การวิเคราะห์รากปัญหา
1. การวิเคราะห์รากปัญหา
- ผู้สืบสวนหารากปัญหาจะต้องมองไกลกว่าการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า
- ผู้สืบสวนหารากปัญหาจะต้องเข้าใจสาเหตุแท้จริงของปัญหา เพื่อที่จะป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำในเรื่องเดิม
2. ประโยชน์การวิเคราะห์รากปัญหา
- ได้วิธีการแก้ปัญหาอย่างถาวร
- ป้องกันการเกิดความผิดพลาดซ้ำในเรื่องเดิมๆ
- เป็นการริเริ่มนำกระบวนการแก้ปัญหาอย่างมีตรรกะไปใช้แก้ปัญหาความไม่สอดคล้องไม่ว่าจะเป็นปัญหาใหญ่หรือเล็ก
3. ขั้นตอนวิเคราะห์รากปัญหาโดยทั่วไป
- จำกัดความของปัญหาหรือความไม่สอดคล้องที่เกิดขึ้น (รู้และเข้าใจเสียก่อนว่าความไม่สอดคล้องคืออะไร เป็นอย่างไร)
- สืบสวนหารากปัญหา
- สร้างแผนปฏิบัติการ ระบุระยะเวลาในการปฏิบัติการ ระบุผู้รับผิดขอบดำเนินการ (การปฏิบัติการมุ่งเน้นที่ทำอย่างไรไม่ให้เกิดปัญหาซ้ำ)
- ปฏิบัติการตามแผนและระยะเวลาที่ได้กำหนดไว้
- ตรวจสอบความใช้ได้/ประสิทธิผลของการปฏิบัติการแก้ปัญหา รวมทั้งคอยตรวจสอบว่าได้มีการปฏิบัติตามวิธีการหรือขั้นตอนที่ได้มีการกำหนดให้ทำอย่างเคร่งครัดหรือไม่ เพื่อป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ
หมายเหตุ : ตลอดทั้งขั้นตอนการวิเคราะห์รากปัญหา สิ่งสำคัญคือ ต้องการหาคำตอบว่า ระบบ ขั้นตอน หรือ นโยบายใด ที่ล้มเหลวจึงทำให้เกิดปัญหาหรือความไม่สอดคล้องตามข้อกำหนดขึ้น
4. เทคนิคที่นิยมใช้ในการวิเคราะห์รากปัญหา
- การตั้งคำถาม “ทำไม 5 คำถาม” (The 5 Whys)
เป็นวิธีที่ง่ายที่สุดในการวิเคราะห์รากปัญหา โดยเป็นวิธีการตั้งคำถามเพื่อค้นหาความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผลที่ก่อให้เกิดปัญหา ผู้สืบสวนตั้งคำถาม “ทำไม” จนกว่าจะพบข้อสรุปที่ดีที่สุด โดยปกติจะถาม “ทำไม” อย่างน้อยประมาณ 5 ครั้ง แต่จริงๆ แล้วควรตั้งคำถามเรื่อยๆ จนกว่าจะพบสาเหตุของปัญหาที่แท้จริงทั้งหมด
ตัวอย่างเหตุการณ์ : พนักงานได้รับคำสั่งให้ชั่งสาร A แต่กลับชั่งสาร B แทน ทำไมถึงเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้น
- ชุดคำถาม “ทำไม”
ก. ทำไมพนักงานถึงได้ทำผิดไปจากคำสั่ง
ตอบ พนักงานไม่คุ้นเคยกับขั้นตอน
ข. ทำไมพนักงานไม่คุ้นเคยกับขั้นตอน
ตอบ พนักงานได้รับการสอนแล้ว แต่ไม่มีรับรองว่าการเรียนรู้นั้นเป็นที่น่าพอใจหรือได้ผล
ค. ทำไมถึงเกิดเหตุการณ์ชั่งสารผิด
ตอบ สารทั้งสองมีลักษณะคล้ายกันมากและไม่ได้ติดฉลากไว้
ง. ทำไมไม่มีการติดฉลากไว้
ตอบ ฉลากถูกแกะออกไปตอนทำความสะอาด แล้วไม่ได้ติดกลับเหมือนเดิม
จ. ทำไมพนักงานทำความสะอาดไม่ติดฉลากไว้เหมือนเดิม หลังทำความสะอาดเสร็จ
ตอบ พนักงานทำความสะอาดไม่ได้พิจารณาถึงความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น และไม่ได้มีการ มอบหมายหน้าที่ในการตรวจสอบฉลากให้กับบุคคลใด
- ประเด็นที่ค้นพบคือ
ก. การฝึกอบรมไม่สมบูรณ์
ข. ความผิดพลาดที่เกิดจากขั้นตอนการทำความสะอาด
ค. ขาดขั้นตอนการตรวจสอบหลังการทำความสะอาด
- การปฏิบัติการที่อาจแก้ไขปัญหาคือ
ก. แก้ไขวิธีการฝึกอบรม เพื่อให้มั่นใจว่ามีการรับรองการเรียนรู้ว่าเป็นผลสำเร็จ
ข. ติดฉลากที่สาร หากเป็นไปได้ควรติดฉลากที่ไม่สามารถแกะออกได้
ค. หากว่าฉลากจะต้องถูกแกะออกเป็นบางครั้ง ต้องให้มั่นใจว่าหลังการทำความสะอาดจะต้อง มีการตรวจสอบฉลากของสาร
ง. มอบหมายให้มีผู้มีอำนาจตรวจสอบการทำความสะอาดและลงนามปิดงานทำความสะอาด
จ. ต้องมีการทำให้มั่นใจว่าพนักงานทำความสะอาดเข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญในการติดฉลากกลับคืนไว้ที่สารหรือเครื่องมืออื่นๆ
หลังทำความสะอาด เพื่อให้พร้อมใช้งาน
ภาพแสดง “ทำไม 5 คำถาม”
หมายเหตุ : หากคำตอบสุดท้ายที่ได้เป็นคำตอบที่ไม่สามารถควบคุมได้ ให้กลับไปพิจารณาคำตอบก่อนหน้า
- ผังก้างปลา (Fish bone)
ใช้ผังก้างปลาเพื่อค้นหาข้อมูลที่เกี่ยวข้องต่างๆ เพื่อที่จะเข้าใจสิ่งที่อาจเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดปัญหาขึ้น โดยการถามคำถามข้างล่างนี้ ซึ่งจะต้องถามคำถามเหล่านี้กับแต่ละกลุ่มหัวข้อหลักที่เห็นว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดปัญหา (เช่น มนุษย์ การบริหาร วิธีการ การวัด เครื่องมือ วัสดุ สิ่งแวดล้อม เป็นต้น)
- เกิดอะไรขึ้น
- เมื่อไหร่
- ที่ไหน
- ทำไม
- อย่างไร
- แล้วยังไง (แล้วสำคัญไหม)
ข้อควรระวัง
- ข้อสรุปที่ไม่สามารถจัดการได้
โดยปกติแล้วรากปัญหาควรจะเป็นสิ่งที่จัดการหรือเปลี่ยนแปลงได้ ซึ่งหมายถึงปกติแล้วจะเกี่ยวเนื่องกับระบบหรือกระบวนการและในบางครั้งจะเกี่ยวกับพฤติกรรมที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
ข้อสรุป เช่น ลืม ไม่มีเวลา เงินไม่พอ คนไม่พอ ความเจ็บป่วยของพนักงาน หรือเป็นความผิดพลาด แม้ว่าข้อสรุปเหล่านี้เป็นความจริง แต่เป็นสิ่งที่อยู่นอกเหนือการควบคุม ในขณะที่การวิเคราะห์รากปัญหานั้นจะต้องนำไปสู่กระบวนการที่ควบคุม จัดการ หรือปรับเปลี่ยนได้ หากว่าวิเคราะห์แล้วได้ข้อสรุปที่ไม่สามารถจัดการได้ให้กลับไปวิเคราะห์รากปัญหาอีกครั้ง โดยการถามคำถามให้เจาะจงขึ้นเช่น ทำไมกระบวนการไม่มีประสิทธิผล หรือ ระบบอะไรที่ยังไม่สมบูรณ์หรือดีพอที่ทำเกิดความผิดพลาดขึ้น
ตัวอย่าง :
| รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด | การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า | การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ |
ตัวอย่างที่ผิด X | ไม่ได้มีการตรวจติดตามระบบการจัดการผู้ขายตามกำหนดการเดือนมกราคม | จัดให้มีการตรวจติดตามเสร็จเรียบร้อย ปรับปรุงกำหนดการตรวจติดตามให้สมบูรณ์และทันสมัย | รากปัญหา : แผนกเทคนิคขาดทรัพยากรเนื่องจากพนักงานผู้รับผิดชอบลาป่วยนาน แผนปฏิบัติการ : นำเสนอปัญหาความขาดแคลนบุคลากรในการประชุมประจำเดือน |
ตัวอย่างที่ถูก ✓ | ไม่ได้มีการตรวจติดตามระบบการจัดการผู้ขายตามกำหนดการเดือนมกราคม | จัดให้มีการตรวจติดตามเสร็จเรียบร้อย ปรับปรุงกำหนดการตรวจติดตามให้สมบูรณ์และทันสมัย | รากปัญหา : ในกระบวนการไม่ได้มีการกล่าวถึงกรณีผู้ทำหน้าที่แทนในกรณีจำเป็น ดังนั้นจึงไม่ได้มีการเตรียมผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมหรือได้รับการฝึกอบรมที่จำเป็นทำหน้าที่แทน เมื่อผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบหลักลาป่วยนาน แผนปฏิบัติการ : การตรวจติดตามภายในและนโยบายตรวจติดตามภายในต้องได้รับการปรับปรุง โดยการระบุผู้ทำหน้าที่แทนไว้ ขยายขนาดของคณะผู้ตรวจติดตามภายในโดยรวมผู้ทำหน้าที่แทนให้เพียงพอ ผู้ทำหน้าที่แทนเหล่านี้ต้องได้รับการฝึกอบรมให้เหมาะสมตามสิ่งที่เค้าจะไปตรวจติดตาม |
หมายเหตุ : ตัวอย่างที่ยกมานั้น ในทางปฏิบัติแล้วอาจมีรากปัญหามากกว่าหนึ่ง เช่น ไม่มีการกำหนดผู้ทำงานแทน, นโยบายที่ไม่ทันสมัย, การขาดการฝึกอบรม ซึ่งหากรากปัญหามีมากกว่าหนึ่งก็ย่อมจะต้องมีการดำเนินการแก้ปัญหามากกว่าตัวอย่างข้างต้น
- แผนการแก้ไขไม่ให้เกิดซ้ำ ซ้ำกับ การดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
การดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าจำเป็นต้องดำเนินการในทันที เพื่อแก้ไขสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด แต่การวิเคราะห์รากปัญหามีวัตถุประสงค์ไกลกว่าการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า การวิเคราะห์รากปัญหาเป็นการสืบสวนหาว่าระบบหรือกระบวนการใดที่ไม่ดีพอหรือไม่สมบูรณ์จึงทำให้เกิดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดขึ้น และเมื่อเรารู้รากปัญหาแล้วจึงจะสามารถคิดแผนการแก้ไขไม่ให้เกิดซ้ำ โดยจะมุ่งไปที่การทำให้มั่นใจว่าระบบหรือกระบวนการได้รับการแก้ไขให้สมบูรณ์หรือดีพอที่จะไม่มีช่องว่างให้เกิดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดขึ้นอีกครั้ง ดังนั้นแผนการแก้ไขไม่ให้เกิดซ้ำ ไม่ควรจะเหมือนกับ การดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
ตัวอย่าง :
| รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด | การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า | การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ |
ตัวอย่างที่ผิด X | ไม่มีการกำหนดเกณฑ์การรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบ ไม่มีการแยกแยะเครื่องมือที่ตกสเปค | กำหนดเกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือขึ้น และจัดทำเป็นเอกสาร กำหนดขั้นตอนการดำเนินการกรณีที่เครื่องมือตกสเปค และจัดทำเป็นเอกสาร | รากปัญหา : ไม่มีการกำหนดเกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบ แผนปฏิบัติการ : แก้ไขเอกสารขั้นตอนเกี่ยวกับการสอบเทียบให้ถูกต้องและเพิ่มข้อมูลให้เหมาะสม |
ตัวอย่างที่ถูก ✓ | ไม่มีการกำหนดเกณฑ์การรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบ ไม่มีการแยกแยะเครื่องมือที่ตกสเปค | กำหนดเกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือขึ้น และจัดทำเป็นเอกสาร กำหนดขั้นตอนการดำเนินการกรณีที่เครื่องมือตกสเปค และจัดทำเป็นเอกสาร | รากปัญหา : ไม่มีเอกสารใดไม่ว่าจะเป็นคู่มือคุณภาพ ขั้นตอนการปฏิบัติ วิธีการ วิธีการสอบเทียบ หรือ นโยบายการติดตั้งเครื่องมือก่อนใช้งานที่ระบุความจำเป็นของการกำหนดเกณฑ์การรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบก่อนที่จะนำเครื่องมือไปใช้งาน แผนปฏิบัติการ : ทบทวนและแก้ไขคู่มือคุณภาพและเอกสารที่เกี่ยวข้องต่างๆ ให้มั่นใจว่าได้ระบุทุกขั้นตอนที่จำเป็น เช่น นโยบายการจัดซื้อและการติดตั้งเครื่องมือใหม่ จัดให้มีการอบรมพนักงานที่เกี่ยวข้องในเรื่องของข้อกำหนดที่จะต้องมีการประเมินเครื่องมือหลังจากส่งสอบเทียบหรือติดตั้งเครื่องมือใหม่ รวมทั้ง เกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือ (เพื่อให้รู้ว่าต้องทำและทำอย่างไร) |
- บุคลากร
ในบางครั้งที่ดูเหมือนว่าข้อสรุปจะเป็น การมองข้าม ไม่ทันคิด เข้าใจผิด หลงลืม เป็นต้น อย่างไรก็ตาม จริงๆ แล้วมนุษย์มักไม่ใช่รากปัญหาที่แท้จริง และผู้สืบสวนรากปัญหาจะต้องมองไปที่ ระบบ นโยบาย หรือ กระบวนการอะไรก็ตามที่มีช่องว่างให้มนุษย์ทำความผิดพลาดเกิดขึ้น
ตัวอย่าง :
| รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด | การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า | การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ |
ตัวอย่างที่ผิด X | ผู้ตรวจสอบงานที่ต้องการการควบคุมอย่างเข้มงวดไม่ได้ลงนามลงบนบันทึกการควบคุมงาน | จัดฝึกอบรมการลงบันทึกการควบคุมงานที่ถูกต้อง และทำความเข้าใจให้ผู้ตรวจสอบงานเห็นความสำคัญในการกรอกข้อมูลให้ถูกต้องและครบถ้วน | รากปัญหา : การไม่มีประสบการณ์ แผนปฏิบัติการ : ยกระดับความตระหนักของพนักงานให้เห็นถึงความสำคัญในการลงบันทึกให้ถูกต้องและครบถ้วน |
ตัวอย่างที่ถูก ✓ | ผู้ตรวจสอบงานที่ต้องการการควบคุมอย่างเข้มงวดไม่ได้ลงนามลงบนบันทึกการควบคุมงาน | ปรับปรุงหลักสูตรการฝึกอบรม โดยให้ใช้แบบบันทึกที่มีการลงบันทึกที่หลากหลาย แล้วให้พนักงานแยกแยะว่าบันทึกไหนดี มีข้อมูลครบถ้วนใช้งานได้ หรือเป็นบันทึกที่ไม่ครบถ้วนนำไปใช้งานไม่ได้ | รากปัญหา : ไม่ได้มีการประเมินประสิทธิผลการการฝึกอบรมพนักงานใหม่ บันทึกไม่ได้มีการตรวจสอบโดยทีมเทคนิคหรือได้ผ่านการตรวจติดตามภายใน แผนปฏิบัติการ : ให้นำตัวอย่างแบบบันทึกที่มีการลงข้อมูลครบถ้วน สมบูรณ์ ไปเป็นตัวอย่างในการทำงาน โดยจัดให้มีประจำอยู่ในบริเวณการทำงาน จัดให้การตรวจสอบบันทึกเป็นหนึ่งในหัวข้อในการตรวจติดตามภายใน การตรวจสอบ : ให้ผู้จัดการของงานนั้นๆ ลงนามในบันทึกด้วย |
ในบางสถานการณ์เมื่อบุคคลเป็นรากปัญหา เช่น บุคลากรมีความเข้าใจผิดในข้อกำหนด การฝึกอบรมเพิ่มเติมหรือการฝึกงานเป็นหนึ่งในวิธีการแก้ไข แต่ก็ควรคำนึงถึงรูปแบบในการฝึกอบรมหรือฝึกงานด้วย หากใช้วิธีการในรูปแบบเดิมที่เคยใช้ไม่ได้ผลมาฝึกอบรมพนักงาน ก็มีแนวโน้มที่จะไม่เป็นผลสำเร็จเช่นเดิม ควรพิจารณาวิธีการฝึกอบรมในรูปแบบอื่น ตัวอย่างเช่น การใช้ workshop หรือ กิจกรรม หรือ ทำโครงการนำร่อง หรือ สังเกตการณ์การทำงานของผู้ที่มีประสบการณ์ หรือ ใช้ผู้ฝึกอบรมจากภายนอก เป็นต้น
ข้อควรจำ การวิเคราะห์รากปัญหาไม่ใช่การหาคนผิดมาตำหนิหรือลงโทษ แต่เป็นการค้นหารากปัญหาและป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ
- แผนการแก้ไขปัญหาที่ได้วางไว้ไม่สามารถป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ
ในบางครั้ง หลังจากการวิเคราะห์รากปัญหาและดำเนินการตามแผนการแก้ไขแล้วยังเกิดปัญหาเดิมซ้ำอีก อาจมีเหตุมาจาก
– วิเคราะห์รากปัญหาไม่สมบูรณ์
– สรุปรากปัญหาไม่ถูกต้อง
– มีรากปัญหาหลายข้อ (หากวิธีการแก้ปัญหาไม่ครอบคลุมทุกรากปัญหา ปัญหาเดิมก็อาจเกิดซ้ำอีก)
– ไม่ได้ดำเนินการให้ครบสมบูรณ์ตามแผนการแก้ปัญหาที่ได้วางไว้ หรืออบรมพนักงานไม่ครบถ้วน
หากเกิดกรณีดังกล่าวเหล่านี้ให้กลับมาวิเคราะห์รากปัญหาอีกครั้งเพื่อหารากปัญหาเพิ่มเติมและหาทางวางแผนแก้ไขปัญหาได้ถูกต้อง
ตัวอย่าง :
| รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด | การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า | การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ |
ตัวอย่างที่ผิด X | มีการกำหนดในระเบียบปฏิบัติให้จัดประชุมประจำสัปดาห์เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพแผนการทำงาน แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีการจัดประชุมแต่อย่างใด | เปลี่ยนระยะจัดการประชุมจากรายสัปดาห์เป็นรายเดือนแทน | รากปัญหา : ไม่สามารถจัดประชุมได้ทุกอาทิตย์ แผนปฏิบัติการ : เปลี่ยนระยะเวลาจัดการประชุมเป็นรายเดือน |
ตัวอย่างที่ถูก ✓ | มีการกำหนดในระเบียบปฏิบัติให้จัดประชุมประจำสัปดาห์เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพแผนการทำงาน แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีการจัดประชุมแต่อย่างใด | จัดประชุมทันที | รากปัญหา : มีการประชุมตามแผนแต่ไม่ได้มีวาระการประชุม หรือรายงานการประชุม แผนปฏิบัติการ : จัดการประชุมอย่างเป็นทางการทุกครั้ง โดยจะต้องมีวาระการประชุมและรายงานการประชุม ให้มีการระบุหน้าที่ทีมผู้รับผิดชอบจัดทำวาระและรายงานการประชุม วางแผนกำหนดวันที่จะเป็นชุมล่วงหน้าเป็นรายปีและให้ทีมผู้รับผิดชอบบันทึกกำหนดการที่วางไว้กันลืม |
| เหตุการณ์ | รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด | การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า | การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ |
การแก้ไขในครั้งแรก | สินค้าบรรจุในหีบห่อที่มีฉลากแจ้งสารก่อภูมิแพ้ให้ข้อมูลผิดพลาดได้ถูกนำออกขายที่ท้องตลาด | ขนมที่มีนมเป็นส่วนผสมถูกกบรรจุลงในหีบห่อที่ระบุว่าไม่มีนมเป็นส่วนผสม (เป็นอันตรายต่อผู้บริโภคที่แพ้นม) | เอาผลิตภัณฑ์ดังกล่าวออกจากจุดขาย และแจ้งให้ลูกค้าได้ทราบ | รากปัญหา : หีบห่อที่หลากหลายแบบวางอยู่ที่จุดบรรจุหีบห่อ แผนปฏิบัติการ : จัดเก็บหีบห่อทุกแบบไว้ที่ส่วนเก็บของจนกว่าจะต้องถูกใช้งาน (ยกเว้นที่กำลังใช้งานก็ให้เอาไว้ตรงจุดบรรจุได้) การตรวจสอบ : จัดให้มีการสุ่มตรวจสอบสินค้าที่บรรจุหีบห่อแล้วเป็นระยะๆ ในระหว่างขั้นตอนบรรจุ |
การแก้ไขในครั้งที่สอง | เมื่อมีการสุ่มตรวจสอบการบรรจุหีบห่อพบว่ายังมีสินค้าที่ถูกบรรจุในหีบห่อที่ผิดเช่นเดิม | การวิเคราะห์รากปัญหาและการปฏิบัติตามแผนการแก้ไขไม่สามารถป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำได้ | สินค้าที่บรรจุหีบห่อผิดถูกเก็บออกแล้วบรรจุใหม่ในหีบห่อที่ถูกต้องก่อนที่จะออกจากจุดบรรจุ | รากปัญหา : สินค้าบางชนิดใช้หีบห่อที่มีลักษณะคล้ายกันทำให้เกิดการหยิบใช้ผิด ให้นำหีบห่อที่คล้ายกันที่ไม่ได้ใช้เก็บออกจากจุดบรรจุแล้วไปรวมกันไว้ แผนปฏิบัติการ : ให้แยกเก็บหีบห่อที่มีลักษณะคล้ายกันออกจากกัน ปรับปรุงระเบียบปฏิบัติให้เป็นปัจจุบันและจัดอบรมหรือแจ้งให้พนักงานรับทราบถึงระเบียบปฏิบัติใหม่นี้ ให้หาโอกาสในการปรับเปลี่ยนการออกแบบหีบห่อสำหรับสินค้าบางตัว การตรวจสอบ : เพิ่มการตรวจสอบที่จุดตั้งต้นของการบรรจุหีบห่อ เมื่อมีการเปลี่ยนสินค้าที่จะบรรจุและฉลากที่ใช้ในการบรรจุ จัดให้มีการสุ่มตรวจสินค้าที่บรรจุหีบห่อแล้วเช่นเดิม หากเป็นไปได้ให้หาโอกาสในการนำระบบสแกนบาร์โค้ดเข้ามาใช้ |
จากตัวอย่างแสดงให้เห็นว่าการปฏิบัติการตามแผนการแก้ไขที่ได้วางไว้ควรจะมีการเฝ้าระวังและตรวจสอบการดำเนินการ และจัดเก็บบันทึกที่ได้เฝ้าระวังและตรวจสอบไว้ด้วย เพื่อพิสูจน์ว่าการแก้ไขนั้นได้ผลมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำและเพื่อเป็นหลักฐานในการตรวจติดตามอีกด้วย
- การตรวจสอบเพิ่มเติม
ในขณะที่การตรวจสอบเพิ่มเติมสำคัญต่อการเฝ้าระวังและสุ่มตรวจสอบ จะดียิ่งขึ้นหากแผนการแก้ไขปัญหาที่วางไว้ไม่ได้รวมเพียงแต่การตรวจสอบเพิ่มเติม เพราะการตรวจสอบเป็นเพียงการเฝ้าระวังสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด ไม่ได้เป็นการแก้ไขรากปัญหา อีกทั้งการตรวจสอบเพิ่มเติมเป็นการเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายทั้งในเรื่องของเวลาและเงิน แผนการแก้ไขปัญหาที่ดีอาจต้องการการลงทุนในช่วงแรก แต่ไม่ควรต้องลงทุนต่อเนื่องไม่มีวันจบ
ตัวอย่าง :
| รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด | การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า | การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ |
ตัวอย่างที่ผิด X | น้ำที่ใช้ล้างมือที่ใช้ในไลน์ผลิตเย็น | ให้มีการตรวจสอบน้ำอุ่น โดยพนักงานประกันคุณภาพทุกเช้าก่อนเวลาเริ่มงานแต่ละวัน | รากปัญหา : เปิดเครื่องต้มน้ำล่าช้า ไม่ทันการใช้งานในกะแรกของวัน แผนปฏิบัติการ : เพิ่มการตรวจสอบน้ำอุ่นลงในตารางการตรวจสอบก่อนเริ่มงาน |
ตัวอย่างที่ถูก ✓ | น้ำที่ใช้ล้างมือที่ใช้ในไลน์ผลิตเย็น | ให้มีการตรวจสอบน้ำอุ่น โดยพนักงานประกันคุณภาพทุกเช้าก่อนเวลาเริ่มงานแต่ละวัน | รากปัญหา : ลืมเปิดเครื่องต้มน้ำในวันที่ถูกตรวจติดตามภายใน จากการสืบสวนพบว่าจะต้องเปิดเครื่องต้มน้ำก่อน 07.00 น. เพื่อที่น้ำจะได้อุ่นทันการใช้งานในกะแรก ระบบปัจจุบันอาศัยให้พนักงานที่มาคนแรกในเช้าวันนั้นๆ เป็นผู้เปิดเครื่องต้มน้ำ ไม่ได้มีการระบุให้ผู้ใดมีหน้าที่รับผิดชอบการเปิดเครื่อง แผนปฏิบัติการ : บริษัทจะลงทุนติดตั้งเครื่องตั้งเวลาอัตโนมัติที่เครื่องต้มน้ำ แต่ในระหว่างนี้ให้เป็นหน้าที่ของผู้จัดการฝ่ายประกันคุณภาพเป็นผู้เปิดเครื่องเวลา 07.00 น. ซึ่งแผนเหล่านี้ได้ระบุเพิ่มไว้ในระเบียบปฏิบัติสำหรับการตรวจสอบก่อนเริ่มงานของแผนกประกันคุณภาพ |
- การป้องกัน
เมื่อได้รากปัญหาและแผนการแก้ปัญหาแล้ว เป็นสิ่งดีหากจะมองไปที่งานอื่นๆ ที่มีลักษณะหรือระบบงานคล้ายคลึงกันที่อาจเกิดปัญหานี้เช่นกัน แล้วดำเนินการป้องกันไม่ให้ปัญหานั้นๆ เกิดกับระบบงานอื่นๆ
- การทำบันทึกเพิ่มเติม
เมื่อทำบันทึกการวิเคราะห์รากปัญหา การสืบสวนปัญหา และการแก้ปัญหาให้รวมสิ่งเหล่านี้ไว้ในบันทึกด้วย ได้แก่
– สรุปเนื้อหาความไม่สอดคล้อง
– รายละเอียดของสินค้า/วัตถุดิบ
– การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เช่น การเรียกคืนสินค้าออกจากท้องตลาด การวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ การหยุดการผลิต
– เวลาที่เกิดความไม่สอดคล้อง เมื่อไหร่ที่มีการเริ่มวิเคราะห์ และสรุปรากปัญหา
– ข้อสรุปของความไม่สอดคล้องที่เกิด
– แผนการแก้ไขปัญหา และกำหนดการแล้วเสร็จ
– การพิจารณาการป้องกัน
– การตรวจสอบและเฝ้าระวัง
- ศัพท์
รากปัญหา (Root Cause) : สาเหตุที่เป็นรากฐานของปัญหา ซึ่งหากเมื่อหารากปัญหาได้ถูกต้องแล้วจะช่วยป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ
การแก้ไข (Correction Action (Immediate Corrective Action) : การดำเนินการจัดการกับความไม่สอดคล้อง ควรดำเนินการแก้ไขในทันทีหลังจากพบความไม่สอดคล้องขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นความไม่สอดคล้องที่ส่งผลกับความปลอดภัยของคนของสินค้า คุณภาพสินค้าหรือบริการ และจริยธรรม
แผนการแก้ไข (Corrective Action Plan) : ระบุความไม่สอดคล้องที่เกิด พร้อมกับการดำเนินการที่จะต้องทำเกี่ยวกับความไม่สอดคล้อง
แผนปฏิบัติการ (Proposed Action Plan) : หลังจากวิเคราะห์รากปัญหา ผู้ที่เกี่ยวข้องกับจุดที่เกิดปัญหาจะต้องร่วมกันพัฒนา ออกแบบแผนปฏิบัติการแก้รากปัญหานั้นๆ เพื่อที่จะป้องกันการเกิดความไม่สอดคล้องซ้ำ
แผนการป้องกัน (Preventative Action) : ในบางครั้ง การวิเคราะห์รากปัญหานั้นจะช่วยชี้ไปที่งานหรือระบบงานที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับงานที่เกิดความไม่สอดคล้องขึ้นในปัจจุบัน ซึ่งเป็นโอกาสดีที่จะได้ดำเนินการป้องกันไม่ให้เกิดความไม่สอดคล้องกับงานหรือระบบงานอื่นๆ ได้
ตัวอย่างคำถามเมื่อวิเคราะห์รากปัญหาโดยใช้แผนภูมิก้างปลา
บุคลากร
– เอกสาร/คู่มือการใช้งานถูกแปลอย่างเหมาะสมหรือไม่
– มีการกระจายข้อมูลอย่างเหมาะสมหรือไม่
– ผู้รับข้อมูลเข้าใจข้อมูลไหม
– ผู้ปฏิบัติงานได้รับการฝึกอบรมก่อนเริ่มปฏิบัติงานหรือไม่
– งานที่ต้องปฏิบัติต้องมีการวิเคราะห์เพื่อการตัดสินใจที่ซับซ้อนหรือไม่
– มีคู่มือช่วยในการตัดสินใจให้กับผู้ปฏิบัติงานหรือไม่
– ภาวะแวดล้อมมีผลต่อการปฏิบัติงานของบุคลากรหรือไม่
– ในสถานที่ทำงานมีสิ่งรบกวนสมาธิบุคลากรมากเกินไปหรือไม่
– บุคลากรอ่อนล้าหรือเพลียมากไปหรือไม่
– บุคลากรนั้นๆ มีประสบการณ์เพียงพอในการปฏิบัติงานหรือไม่
เครื่องจักร เครื่องมือ
– ใช้เครื่องมือถูกต้องเหมาะสมกับงานหรือไม่
– สิ่งแวดล้อมมีผลต่อเครื่องมือหรือไม่
– เครื่องมือได้รับการบำรุงรักษาอย่างถูกต้องหรือไม่ (ทั้งในแง่ของระยะเวลาและวิธีการ)
– ตั้งโปรแกรมเครื่องถูกต้องหรือไม่
– มีเครื่องมือเพียงพอในการทำงานหรือไม่
– มีสิ่งป้องกันเครื่องมืออย่างเพียงพอหรือไม่
– เครื่องมือถูกใช้งานอย่างเหมาะสมหรือไม่ (ตามความสามารถของเครื่องและข้อจำกัดของเครื่อง)
– แผงควบคุม หรือ ปุ่มหยุดฉุกเฉินได้รับการติดฉลากอย่างชัดเจน ใช้ง่าย เข้าใจง่ายหรือไม่
การวัด
– เครื่องมือได้รับการสอบเทียบและอยู่ในดิวเดทหรือไม่
– ใช้เครื่องมือวัดเหมาะสมกับงานหรือสิ่งที่จะวัดหรือไม่
– มีความรู้ความเข้าใจในตัวเครื่องมือเพียงพอก่อนนำไปใช้งานหรือไม่ (เครื่องมือของแต่ละผู้ผลิตมีความแตกต่างกันหรือไม่ ผู้ใช้งานประสบปัญหาในการใช้งานเครื่องมือวัดหรือไม่)
– เครื่องมือวัดมีความสามารถในการอ่านค่าละเอียดที่เหมาะสมหรือไม่
– ภาวะแวดล้อมมีผลต่อเครื่องมือวัด/การวัดหรือไม่
วัตถุดิบ
– มีข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้งานวัตถุดิบอยู่พร้อมใช้หรือไม่
– วัตถุดิบได้รับการทดสอบความใช้ได้อย่างเหมาะสมหรือไม่
– ได้มีการใช้วัตถุดิบอื่นแทนหรือไม่
– มีระบบการจัดการผู้ขายหรือไม่
– ข้อกำหนดทางคุณภาพของวัตถุดิบมีความเหมาะสมหรือไม่
– มีการปนเปื้อนของวัตถุดิบหรือไม่
– การจัดการวัตถุดิบ (เก็บวัตถุดิบ จากเบิกจ่าย การใช้ และการทิ้ง) มีความเหมาะสมดีหรือไม่
สิ่ง/ภาวะแวดล้อม
– สิ่งแวดล้อม/ภาวะแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงตลอดช่วงวันมีผลต่อกระบวนการหรือไม่
– ความชื้น แรงสั่นสะเทือน เสียง แสงสว่างมีผลต่อกระบวนการหรือไม่
– กระบวนการดำเนินไปภายใต้อุณหภูมิที่ถูกควบคุมหรือไม่
วีธี
– ภาชนะบรรจุได้มีการติดฉลากบอกอย่างถูกต้องหรือไม่
– พนักงานได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับวิธีการทำงานอย่างเหมาะสมหรือไม่
– มีการทดสอบ/ตรวจสอบมากพอที่จะมีความสำคัญทางสถิติหรือไม่
– มีวลีว่า “หากจำเป็น” หรือ “ประมาณ” พบอยู่ในกระบวนการดำเนินงานมากเท่าไหร่
– วิธีการทำงานได้ถูกเขียนให้อ่านเข้าใจง่ายหรือไม่
– มีการใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์หรือเทคนิคใดๆ ที่ป้องกันการเกิดความผิดพลาดหรือไม่
– วิธีการปฏิบัติงานมีความสมบูรณ์หรือไม่
– เครื่องมือที่ใช้ได้ถูกออกแบบมาดีเพียงพอและได้มีการควบคุมเครื่องมืออย่างเพียงพอหรือไม่
– วิธีการขนย้ายหรือการบรรจุหีบห่อได้ถูกระบุไว้อย่างเพียงพอหรือไม่
– มีการเปลี่ยนแปลงกระบวนการหรือไม่
– การออกแบบถูกเปลี่ยนแปลงไปหรือไม่
– มีการสุ่มตรวจอย่างเพียงพอหรือไม่
