การวิเคราะห์รากปัญหา (Root Cause Analysis (RCA))

การวิเคราะห์รากปัญหา

1. การวิเคราะห์รากปัญหา

  • ผู้สืบสวนหารากปัญหาจะต้องมองไกลกว่าการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า
  • ผู้สืบสวนหารากปัญหาจะต้องเข้าใจสาเหตุแท้จริงของปัญหา เพื่อที่จะป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำในเรื่องเดิม

2. ประโยชน์การวิเคราะห์รากปัญหา

  • ได้วิธีการแก้ปัญหาอย่างถาวร
  • ป้องกันการเกิดความผิดพลาดซ้ำในเรื่องเดิมๆ
  • เป็นการริเริ่มนำกระบวนการแก้ปัญหาอย่างมีตรรกะไปใช้แก้ปัญหาความไม่สอดคล้องไม่ว่าจะเป็นปัญหาใหญ่หรือเล็ก

3. ขั้นตอนวิเคราะห์รากปัญหาโดยทั่วไป

  1. จำกัดความของปัญหาหรือความไม่สอดคล้องที่เกิดขึ้น (รู้และเข้าใจเสียก่อนว่าความไม่สอดคล้องคืออะไร เป็นอย่างไร)
  2. สืบสวนหารากปัญหา
  3. สร้างแผนปฏิบัติการ ระบุระยะเวลาในการปฏิบัติการ ระบุผู้รับผิดขอบดำเนินการ (การปฏิบัติการมุ่งเน้นที่ทำอย่างไรไม่ให้เกิดปัญหาซ้ำ)
  4. ปฏิบัติการตามแผนและระยะเวลาที่ได้กำหนดไว้
  5. ตรวจสอบความใช้ได้/ประสิทธิผลของการปฏิบัติการแก้ปัญหา รวมทั้งคอยตรวจสอบว่าได้มีการปฏิบัติตามวิธีการหรือขั้นตอนที่ได้มีการกำหนดให้ทำอย่างเคร่งครัดหรือไม่ เพื่อป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ

หมายเหตุ : ตลอดทั้งขั้นตอนการวิเคราะห์รากปัญหา สิ่งสำคัญคือ ต้องการหาคำตอบว่า ระบบ ขั้นตอน หรือ นโยบายใด ที่ล้มเหลวจึงทำให้เกิดปัญหาหรือความไม่สอดคล้องตามข้อกำหนดขึ้น

4. เทคนิคที่นิยมใช้ในการวิเคราะห์รากปัญหา

  1. การตั้งคำถาม “ทำไม 5 คำถาม” (The 5 Whys)

               เป็นวิธีที่ง่ายที่สุดในการวิเคราะห์รากปัญหา โดยเป็นวิธีการตั้งคำถามเพื่อค้นหาความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผลที่ก่อให้เกิดปัญหา ผู้สืบสวนตั้งคำถาม “ทำไม” จนกว่าจะพบข้อสรุปที่ดีที่สุด โดยปกติจะถาม “ทำไม” อย่างน้อยประมาณ 5 ครั้ง แต่จริงๆ แล้วควรตั้งคำถามเรื่อยๆ จนกว่าจะพบสาเหตุของปัญหาที่แท้จริงทั้งหมด

ตัวอย่างเหตุการณ์ :       พนักงานได้รับคำสั่งให้ชั่งสาร A  แต่กลับชั่งสาร B แทน  ทำไมถึงเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้น

  • ชุดคำถาม “ทำไม”

                              ก. ทำไมพนักงานถึงได้ทำผิดไปจากคำสั่ง

                                        ตอบ พนักงานไม่คุ้นเคยกับขั้นตอน

                              ข. ทำไมพนักงานไม่คุ้นเคยกับขั้นตอน

                                        ตอบ พนักงานได้รับการสอนแล้ว แต่ไม่มีรับรองว่าการเรียนรู้นั้นเป็นที่น่าพอใจหรือได้ผล

                              ค. ทำไมถึงเกิดเหตุการณ์ชั่งสารผิด

                                        ตอบ สารทั้งสองมีลักษณะคล้ายกันมากและไม่ได้ติดฉลากไว้

                              ง. ทำไมไม่มีการติดฉลากไว้

                                        ตอบ ฉลากถูกแกะออกไปตอนทำความสะอาด แล้วไม่ได้ติดกลับเหมือนเดิม

                              จ. ทำไมพนักงานทำความสะอาดไม่ติดฉลากไว้เหมือนเดิม หลังทำความสะอาดเสร็จ

                                        ตอบ พนักงานทำความสะอาดไม่ได้พิจารณาถึงความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น และไม่ได้มีการ มอบหมายหน้าที่ในการตรวจสอบฉลากให้กับบุคคลใด

  • ประเด็นที่ค้นพบคือ

                                        ก. การฝึกอบรมไม่สมบูรณ์

                                        ข. ความผิดพลาดที่เกิดจากขั้นตอนการทำความสะอาด

                                        ค. ขาดขั้นตอนการตรวจสอบหลังการทำความสะอาด

  • การปฏิบัติการที่อาจแก้ไขปัญหาคือ

                                        ก. แก้ไขวิธีการฝึกอบรม เพื่อให้มั่นใจว่ามีการรับรองการเรียนรู้ว่าเป็นผลสำเร็จ

                                        ข. ติดฉลากที่สาร หากเป็นไปได้ควรติดฉลากที่ไม่สามารถแกะออกได้

                                        ค. หากว่าฉลากจะต้องถูกแกะออกเป็นบางครั้ง ต้องให้มั่นใจว่าหลังการทำความสะอาดจะต้อง มีการตรวจสอบฉลากของสาร

                                        ง. มอบหมายให้มีผู้มีอำนาจตรวจสอบการทำความสะอาดและลงนามปิดงานทำความสะอาด

                                        จ. ต้องมีการทำให้มั่นใจว่าพนักงานทำความสะอาดเข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญในการติดฉลากกลับคืนไว้ที่สารหรือเครื่องมืออื่นๆ
                                            หลังทำความสะอาด เพื่อให้พร้อมใช้งาน

ภาพแสดง “ทำไม 5 คำถาม”

               หมายเหตุ : หากคำตอบสุดท้ายที่ได้เป็นคำตอบที่ไม่สามารถควบคุมได้ ให้กลับไปพิจารณาคำตอบก่อนหน้า

  1. ผังก้างปลา (Fish bone)

               ใช้ผังก้างปลาเพื่อค้นหาข้อมูลที่เกี่ยวข้องต่างๆ เพื่อที่จะเข้าใจสิ่งที่อาจเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดปัญหาขึ้น โดยการถามคำถามข้างล่างนี้ ซึ่งจะต้องถามคำถามเหล่านี้กับแต่ละกลุ่มหัวข้อหลักที่เห็นว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดปัญหา (เช่น มนุษย์ การบริหาร วิธีการ การวัด เครื่องมือ วัสดุ สิ่งแวดล้อม เป็นต้น)

  • เกิดอะไรขึ้น
  • เมื่อไหร่
  • ที่ไหน
  • ทำไม
  • อย่างไร
  • แล้วยังไง (แล้วสำคัญไหม)

ข้อควรระวัง

  1. ข้อสรุปที่ไม่สามารถจัดการได้
                   โดยปกติแล้วรากปัญหาควรจะเป็นสิ่งที่จัดการหรือเปลี่ยนแปลงได้ ซึ่งหมายถึงปกติแล้วจะเกี่ยวเนื่องกับระบบหรือกระบวนการและในบางครั้งจะเกี่ยวกับพฤติกรรมที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้

               ข้อสรุป เช่น ลืม ไม่มีเวลา เงินไม่พอ คนไม่พอ ความเจ็บป่วยของพนักงาน หรือเป็นความผิดพลาด แม้ว่าข้อสรุปเหล่านี้เป็นความจริง แต่เป็นสิ่งที่อยู่นอกเหนือการควบคุม ในขณะที่การวิเคราะห์รากปัญหานั้นจะต้องนำไปสู่กระบวนการที่ควบคุม จัดการ หรือปรับเปลี่ยนได้ หากว่าวิเคราะห์แล้วได้ข้อสรุปที่ไม่สามารถจัดการได้ให้กลับไปวิเคราะห์รากปัญหาอีกครั้ง โดยการถามคำถามให้เจาะจงขึ้นเช่น ทำไมกระบวนการไม่มีประสิทธิผล หรือ ระบบอะไรที่ยังไม่สมบูรณ์หรือดีพอที่ทำเกิดความผิดพลาดขึ้น

ตัวอย่าง :

 

รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด

การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ

ตัวอย่างที่ผิด

X

ไม่ได้มีการตรวจติดตามระบบการจัดการผู้ขายตามกำหนดการเดือนมกราคม

จัดให้มีการตรวจติดตามเสร็จเรียบร้อย

ปรับปรุงกำหนดการตรวจติดตามให้สมบูรณ์และทันสมัย

รากปัญหา : แผนกเทคนิคขาดทรัพยากรเนื่องจากพนักงานผู้รับผิดชอบลาป่วยนาน

แผนปฏิบัติการ : นำเสนอปัญหาความขาดแคลนบุคลากรในการประชุมประจำเดือน

ตัวอย่างที่ถูก

ไม่ได้มีการตรวจติดตามระบบการจัดการผู้ขายตามกำหนดการเดือนมกราคม

จัดให้มีการตรวจติดตามเสร็จเรียบร้อย

ปรับปรุงกำหนดการตรวจติดตามให้สมบูรณ์และทันสมัย

รากปัญหา : ในกระบวนการไม่ได้มีการกล่าวถึงกรณีผู้ทำหน้าที่แทนในกรณีจำเป็น ดังนั้นจึงไม่ได้มีการเตรียมผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมหรือได้รับการฝึกอบรมที่จำเป็นทำหน้าที่แทน เมื่อผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบหลักลาป่วยนาน

แผนปฏิบัติการ : การตรวจติดตามภายในและนโยบายตรวจติดตามภายในต้องได้รับการปรับปรุง โดยการระบุผู้ทำหน้าที่แทนไว้    ขยายขนาดของคณะผู้ตรวจติดตามภายในโดยรวมผู้ทำหน้าที่แทนให้เพียงพอ ผู้ทำหน้าที่แทนเหล่านี้ต้องได้รับการฝึกอบรมให้เหมาะสมตามสิ่งที่เค้าจะไปตรวจติดตาม

หมายเหตุ : ตัวอย่างที่ยกมานั้น ในทางปฏิบัติแล้วอาจมีรากปัญหามากกว่าหนึ่ง เช่น ไม่มีการกำหนดผู้ทำงานแทน, นโยบายที่ไม่ทันสมัย, การขาดการฝึกอบรม ซึ่งหากรากปัญหามีมากกว่าหนึ่งก็ย่อมจะต้องมีการดำเนินการแก้ปัญหามากกว่าตัวอย่างข้างต้น

  1. แผนการแก้ไขไม่ให้เกิดซ้ำ ซ้ำกับ การดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

               การดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าจำเป็นต้องดำเนินการในทันที เพื่อแก้ไขสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด แต่การวิเคราะห์รากปัญหามีวัตถุประสงค์ไกลกว่าการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า การวิเคราะห์รากปัญหาเป็นการสืบสวนหาว่าระบบหรือกระบวนการใดที่ไม่ดีพอหรือไม่สมบูรณ์จึงทำให้เกิดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดขึ้น และเมื่อเรารู้รากปัญหาแล้วจึงจะสามารถคิดแผนการแก้ไขไม่ให้เกิดซ้ำ โดยจะมุ่งไปที่การทำให้มั่นใจว่าระบบหรือกระบวนการได้รับการแก้ไขให้สมบูรณ์หรือดีพอที่จะไม่มีช่องว่างให้เกิดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดขึ้นอีกครั้ง ดังนั้นแผนการแก้ไขไม่ให้เกิดซ้ำ ไม่ควรจะเหมือนกับ การดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

ตัวอย่าง :

 

รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด

การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ

ตัวอย่างที่ผิด

X

ไม่มีการกำหนดเกณฑ์การรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบ

ไม่มีการแยกแยะเครื่องมือที่ตกสเปค

กำหนดเกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือขึ้น และจัดทำเป็นเอกสาร

กำหนดขั้นตอนการดำเนินการกรณีที่เครื่องมือตกสเปค และจัดทำเป็นเอกสาร

รากปัญหา : ไม่มีการกำหนดเกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบ

แผนปฏิบัติการ : แก้ไขเอกสารขั้นตอนเกี่ยวกับการสอบเทียบให้ถูกต้องและเพิ่มข้อมูลให้เหมาะสม

ตัวอย่างที่ถูก

ไม่มีการกำหนดเกณฑ์การรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบ

ไม่มีการแยกแยะเครื่องมือที่ตกสเปค

กำหนดเกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือขึ้น และจัดทำเป็นเอกสาร

กำหนดขั้นตอนการดำเนินการกรณีที่เครื่องมือตกสเปค และจัดทำเป็นเอกสาร

รากปัญหา : ไม่มีเอกสารใดไม่ว่าจะเป็นคู่มือคุณภาพ ขั้นตอนการปฏิบัติ วิธีการ วิธีการสอบเทียบ หรือ นโยบายการติดตั้งเครื่องมือก่อนใช้งานที่ระบุความจำเป็นของการกำหนดเกณฑ์การรับหรือปฏิเสธเครื่องมือที่ส่งสอบเทียบก่อนที่จะนำเครื่องมือไปใช้งาน

แผนปฏิบัติการ : ทบทวนและแก้ไขคู่มือคุณภาพและเอกสารที่เกี่ยวข้องต่างๆ ให้มั่นใจว่าได้ระบุทุกขั้นตอนที่จำเป็น เช่น นโยบายการจัดซื้อและการติดตั้งเครื่องมือใหม่

จัดให้มีการอบรมพนักงานที่เกี่ยวข้องในเรื่องของข้อกำหนดที่จะต้องมีการประเมินเครื่องมือหลังจากส่งสอบเทียบหรือติดตั้งเครื่องมือใหม่ รวมทั้ง เกณฑ์การยอมรับหรือปฏิเสธเครื่องมือ (เพื่อให้รู้ว่าต้องทำและทำอย่างไร)

  1. บุคลากร

               ในบางครั้งที่ดูเหมือนว่าข้อสรุปจะเป็น  การมองข้าม ไม่ทันคิด เข้าใจผิด หลงลืม เป็นต้น อย่างไรก็ตาม จริงๆ แล้วมนุษย์มักไม่ใช่รากปัญหาที่แท้จริง และผู้สืบสวนรากปัญหาจะต้องมองไปที่ ระบบ นโยบาย หรือ กระบวนการอะไรก็ตามที่มีช่องว่างให้มนุษย์ทำความผิดพลาดเกิดขึ้น

ตัวอย่าง :

 

รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด

การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ

ตัวอย่างที่ผิด

X

ผู้ตรวจสอบงานที่ต้องการการควบคุมอย่างเข้มงวดไม่ได้ลงนามลงบนบันทึกการควบคุมงาน

จัดฝึกอบรมการลงบันทึกการควบคุมงานที่ถูกต้อง และทำความเข้าใจให้ผู้ตรวจสอบงานเห็นความสำคัญในการกรอกข้อมูลให้ถูกต้องและครบถ้วน

รากปัญหา : การไม่มีประสบการณ์

แผนปฏิบัติการ : ยกระดับความตระหนักของพนักงานให้เห็นถึงความสำคัญในการลงบันทึกให้ถูกต้องและครบถ้วน

ตัวอย่างที่ถูก

ผู้ตรวจสอบงานที่ต้องการการควบคุมอย่างเข้มงวดไม่ได้ลงนามลงบนบันทึกการควบคุมงาน

ปรับปรุงหลักสูตรการฝึกอบรม โดยให้ใช้แบบบันทึกที่มีการลงบันทึกที่หลากหลาย แล้วให้พนักงานแยกแยะว่าบันทึกไหนดี มีข้อมูลครบถ้วนใช้งานได้ หรือเป็นบันทึกที่ไม่ครบถ้วนนำไปใช้งานไม่ได้

รากปัญหา : ไม่ได้มีการประเมินประสิทธิผลการการฝึกอบรมพนักงานใหม่   บันทึกไม่ได้มีการตรวจสอบโดยทีมเทคนิคหรือได้ผ่านการตรวจติดตามภายใน

แผนปฏิบัติการ : ให้นำตัวอย่างแบบบันทึกที่มีการลงข้อมูลครบถ้วน สมบูรณ์ ไปเป็นตัวอย่างในการทำงาน โดยจัดให้มีประจำอยู่ในบริเวณการทำงาน

จัดให้การตรวจสอบบันทึกเป็นหนึ่งในหัวข้อในการตรวจติดตามภายใน

การตรวจสอบ : ให้ผู้จัดการของงานนั้นๆ ลงนามในบันทึกด้วย

ในบางสถานการณ์เมื่อบุคคลเป็นรากปัญหา เช่น บุคลากรมีความเข้าใจผิดในข้อกำหนด การฝึกอบรมเพิ่มเติมหรือการฝึกงานเป็นหนึ่งในวิธีการแก้ไข แต่ก็ควรคำนึงถึงรูปแบบในการฝึกอบรมหรือฝึกงานด้วย หากใช้วิธีการในรูปแบบเดิมที่เคยใช้ไม่ได้ผลมาฝึกอบรมพนักงาน ก็มีแนวโน้มที่จะไม่เป็นผลสำเร็จเช่นเดิม ควรพิจารณาวิธีการฝึกอบรมในรูปแบบอื่น ตัวอย่างเช่น การใช้ workshop หรือ กิจกรรม หรือ ทำโครงการนำร่อง หรือ สังเกตการณ์การทำงานของผู้ที่มีประสบการณ์ หรือ ใช้ผู้ฝึกอบรมจากภายนอก เป็นต้น

               ข้อควรจำ การวิเคราะห์รากปัญหาไม่ใช่การหาคนผิดมาตำหนิหรือลงโทษ แต่เป็นการค้นหารากปัญหาและป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ

 

  1. แผนการแก้ไขปัญหาที่ได้วางไว้ไม่สามารถป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ

               ในบางครั้ง หลังจากการวิเคราะห์รากปัญหาและดำเนินการตามแผนการแก้ไขแล้วยังเกิดปัญหาเดิมซ้ำอีก อาจมีเหตุมาจาก

               – วิเคราะห์รากปัญหาไม่สมบูรณ์

               – สรุปรากปัญหาไม่ถูกต้อง

               – มีรากปัญหาหลายข้อ (หากวิธีการแก้ปัญหาไม่ครอบคลุมทุกรากปัญหา ปัญหาเดิมก็อาจเกิดซ้ำอีก)

               – ไม่ได้ดำเนินการให้ครบสมบูรณ์ตามแผนการแก้ปัญหาที่ได้วางไว้ หรืออบรมพนักงานไม่ครบถ้วน

               หากเกิดกรณีดังกล่าวเหล่านี้ให้กลับมาวิเคราะห์รากปัญหาอีกครั้งเพื่อหารากปัญหาเพิ่มเติมและหาทางวางแผนแก้ไขปัญหาได้ถูกต้อง

ตัวอย่าง :

 

รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด

การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ

ตัวอย่างที่ผิด

X

มีการกำหนดในระเบียบปฏิบัติให้จัดประชุมประจำสัปดาห์เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพแผนการทำงาน แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีการจัดประชุมแต่อย่างใด

เปลี่ยนระยะจัดการประชุมจากรายสัปดาห์เป็นรายเดือนแทน

รากปัญหา : ไม่สามารถจัดประชุมได้ทุกอาทิตย์

แผนปฏิบัติการ : เปลี่ยนระยะเวลาจัดการประชุมเป็นรายเดือน

ตัวอย่างที่ถูก

มีการกำหนดในระเบียบปฏิบัติให้จัดประชุมประจำสัปดาห์เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพแผนการทำงาน แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีการจัดประชุมแต่อย่างใด

จัดประชุมทันที

รากปัญหา : มีการประชุมตามแผนแต่ไม่ได้มีวาระการประชุม หรือรายงานการประชุม

แผนปฏิบัติการ : จัดการประชุมอย่างเป็นทางการทุกครั้ง โดยจะต้องมีวาระการประชุมและรายงานการประชุม ให้มีการระบุหน้าที่ทีมผู้รับผิดชอบจัดทำวาระและรายงานการประชุม วางแผนกำหนดวันที่จะเป็นชุมล่วงหน้าเป็นรายปีและให้ทีมผู้รับผิดชอบบันทึกกำหนดการที่วางไว้กันลืม

 

เหตุการณ์

รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด

การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ

การแก้ไขในครั้งแรก

สินค้าบรรจุในหีบห่อที่มีฉลากแจ้งสารก่อภูมิแพ้ให้ข้อมูลผิดพลาดได้ถูกนำออกขายที่ท้องตลาด

ขนมที่มีนมเป็นส่วนผสมถูกกบรรจุลงในหีบห่อที่ระบุว่าไม่มีนมเป็นส่วนผสม (เป็นอันตรายต่อผู้บริโภคที่แพ้นม)

เอาผลิตภัณฑ์ดังกล่าวออกจากจุดขาย และแจ้งให้ลูกค้าได้ทราบ

รากปัญหา : หีบห่อที่หลากหลายแบบวางอยู่ที่จุดบรรจุหีบห่อ

แผนปฏิบัติการ : จัดเก็บหีบห่อทุกแบบไว้ที่ส่วนเก็บของจนกว่าจะต้องถูกใช้งาน (ยกเว้นที่กำลังใช้งานก็ให้เอาไว้ตรงจุดบรรจุได้)

การตรวจสอบ : จัดให้มีการสุ่มตรวจสอบสินค้าที่บรรจุหีบห่อแล้วเป็นระยะๆ ในระหว่างขั้นตอนบรรจุ

การแก้ไขในครั้งที่สอง

เมื่อมีการสุ่มตรวจสอบการบรรจุหีบห่อพบว่ายังมีสินค้าที่ถูกบรรจุในหีบห่อที่ผิดเช่นเดิม

การวิเคราะห์รากปัญหาและการปฏิบัติตามแผนการแก้ไขไม่สามารถป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำได้

สินค้าที่บรรจุหีบห่อผิดถูกเก็บออกแล้วบรรจุใหม่ในหีบห่อที่ถูกต้องก่อนที่จะออกจากจุดบรรจุ

รากปัญหา : สินค้าบางชนิดใช้หีบห่อที่มีลักษณะคล้ายกันทำให้เกิดการหยิบใช้ผิด ให้นำหีบห่อที่คล้ายกันที่ไม่ได้ใช้เก็บออกจากจุดบรรจุแล้วไปรวมกันไว้

แผนปฏิบัติการ : ให้แยกเก็บหีบห่อที่มีลักษณะคล้ายกันออกจากกัน ปรับปรุงระเบียบปฏิบัติให้เป็นปัจจุบันและจัดอบรมหรือแจ้งให้พนักงานรับทราบถึงระเบียบปฏิบัติใหม่นี้   ให้หาโอกาสในการปรับเปลี่ยนการออกแบบหีบห่อสำหรับสินค้าบางตัว

การตรวจสอบ : เพิ่มการตรวจสอบที่จุดตั้งต้นของการบรรจุหีบห่อ เมื่อมีการเปลี่ยนสินค้าที่จะบรรจุและฉลากที่ใช้ในการบรรจุ   จัดให้มีการสุ่มตรวจสินค้าที่บรรจุหีบห่อแล้วเช่นเดิม หากเป็นไปได้ให้หาโอกาสในการนำระบบสแกนบาร์โค้ดเข้ามาใช้

จากตัวอย่างแสดงให้เห็นว่าการปฏิบัติการตามแผนการแก้ไขที่ได้วางไว้ควรจะมีการเฝ้าระวังและตรวจสอบการดำเนินการ และจัดเก็บบันทึกที่ได้เฝ้าระวังและตรวจสอบไว้ด้วย เพื่อพิสูจน์ว่าการแก้ไขนั้นได้ผลมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำและเพื่อเป็นหลักฐานในการตรวจติดตามอีกด้วย

  1. การตรวจสอบเพิ่มเติม

               ในขณะที่การตรวจสอบเพิ่มเติมสำคัญต่อการเฝ้าระวังและสุ่มตรวจสอบ จะดียิ่งขึ้นหากแผนการแก้ไขปัญหาที่วางไว้ไม่ได้รวมเพียงแต่การตรวจสอบเพิ่มเติม เพราะการตรวจสอบเป็นเพียงการเฝ้าระวังสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด ไม่ได้เป็นการแก้ไขรากปัญหา อีกทั้งการตรวจสอบเพิ่มเติมเป็นการเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายทั้งในเรื่องของเวลาและเงิน แผนการแก้ไขปัญหาที่ดีอาจต้องการการลงทุนในช่วงแรก แต่ไม่ควรต้องลงทุนต่อเนื่องไม่มีวันจบ

               ตัวอย่าง :

 

รายละเอียดสิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด

การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า

การวิเคราะห์รากปัญหาและแผนการแก้ไขไม่ไห้เกิดซ้ำ

ตัวอย่างที่ผิด

X

น้ำที่ใช้ล้างมือที่ใช้ในไลน์ผลิตเย็น

ให้มีการตรวจสอบน้ำอุ่น โดยพนักงานประกันคุณภาพทุกเช้าก่อนเวลาเริ่มงานแต่ละวัน

รากปัญหา : เปิดเครื่องต้มน้ำล่าช้า ไม่ทันการใช้งานในกะแรกของวัน

แผนปฏิบัติการ : เพิ่มการตรวจสอบน้ำอุ่นลงในตารางการตรวจสอบก่อนเริ่มงาน

ตัวอย่างที่ถูก

น้ำที่ใช้ล้างมือที่ใช้ในไลน์ผลิตเย็น

ให้มีการตรวจสอบน้ำอุ่น โดยพนักงานประกันคุณภาพทุกเช้าก่อนเวลาเริ่มงานแต่ละวัน

รากปัญหา : ลืมเปิดเครื่องต้มน้ำในวันที่ถูกตรวจติดตามภายใน จากการสืบสวนพบว่าจะต้องเปิดเครื่องต้มน้ำก่อน 07.00 น. เพื่อที่น้ำจะได้อุ่นทันการใช้งานในกะแรก ระบบปัจจุบันอาศัยให้พนักงานที่มาคนแรกในเช้าวันนั้นๆ เป็นผู้เปิดเครื่องต้มน้ำ ไม่ได้มีการระบุให้ผู้ใดมีหน้าที่รับผิดชอบการเปิดเครื่อง

แผนปฏิบัติการ : บริษัทจะลงทุนติดตั้งเครื่องตั้งเวลาอัตโนมัติที่เครื่องต้มน้ำ แต่ในระหว่างนี้ให้เป็นหน้าที่ของผู้จัดการฝ่ายประกันคุณภาพเป็นผู้เปิดเครื่องเวลา 07.00 น. ซึ่งแผนเหล่านี้ได้ระบุเพิ่มไว้ในระเบียบปฏิบัติสำหรับการตรวจสอบก่อนเริ่มงานของแผนกประกันคุณภาพ

  1. การป้องกัน

               เมื่อได้รากปัญหาและแผนการแก้ปัญหาแล้ว เป็นสิ่งดีหากจะมองไปที่งานอื่นๆ ที่มีลักษณะหรือระบบงานคล้ายคลึงกันที่อาจเกิดปัญหานี้เช่นกัน แล้วดำเนินการป้องกันไม่ให้ปัญหานั้นๆ เกิดกับระบบงานอื่นๆ              

 

  1. การทำบันทึกเพิ่มเติม

               เมื่อทำบันทึกการวิเคราะห์รากปัญหา การสืบสวนปัญหา และการแก้ปัญหาให้รวมสิ่งเหล่านี้ไว้ในบันทึกด้วย ได้แก่

               – สรุปเนื้อหาความไม่สอดคล้อง

               – รายละเอียดของสินค้า/วัตถุดิบ

               – การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เช่น การเรียกคืนสินค้าออกจากท้องตลาด การวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ การหยุดการผลิต

               – เวลาที่เกิดความไม่สอดคล้อง เมื่อไหร่ที่มีการเริ่มวิเคราะห์ และสรุปรากปัญหา

               – ข้อสรุปของความไม่สอดคล้องที่เกิด

               – แผนการแก้ไขปัญหา และกำหนดการแล้วเสร็จ

               – การพิจารณาการป้องกัน

               – การตรวจสอบและเฝ้าระวัง

 

  1. ศัพท์

               รากปัญหา (Root Cause) : สาเหตุที่เป็นรากฐานของปัญหา ซึ่งหากเมื่อหารากปัญหาได้ถูกต้องแล้วจะช่วยป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำ

               การแก้ไข (Correction Action (Immediate Corrective Action) : การดำเนินการจัดการกับความไม่สอดคล้อง ควรดำเนินการแก้ไขในทันทีหลังจากพบความไม่สอดคล้องขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นความไม่สอดคล้องที่ส่งผลกับความปลอดภัยของคนของสินค้า คุณภาพสินค้าหรือบริการ และจริยธรรม

               แผนการแก้ไข (Corrective Action Plan) : ระบุความไม่สอดคล้องที่เกิด พร้อมกับการดำเนินการที่จะต้องทำเกี่ยวกับความไม่สอดคล้อง

               แผนปฏิบัติการ (Proposed Action Plan) : หลังจากวิเคราะห์รากปัญหา ผู้ที่เกี่ยวข้องกับจุดที่เกิดปัญหาจะต้องร่วมกันพัฒนา ออกแบบแผนปฏิบัติการแก้รากปัญหานั้นๆ เพื่อที่จะป้องกันการเกิดความไม่สอดคล้องซ้ำ

               แผนการป้องกัน (Preventative Action) : ในบางครั้ง การวิเคราะห์รากปัญหานั้นจะช่วยชี้ไปที่งานหรือระบบงานที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับงานที่เกิดความไม่สอดคล้องขึ้นในปัจจุบัน ซึ่งเป็นโอกาสดีที่จะได้ดำเนินการป้องกันไม่ให้เกิดความไม่สอดคล้องกับงานหรือระบบงานอื่นๆ ได้

 

 

ตัวอย่างคำถามเมื่อวิเคราะห์รากปัญหาโดยใช้แผนภูมิก้างปลา

 

บุคลากร

– เอกสาร/คู่มือการใช้งานถูกแปลอย่างเหมาะสมหรือไม่

– มีการกระจายข้อมูลอย่างเหมาะสมหรือไม่

– ผู้รับข้อมูลเข้าใจข้อมูลไหม

– ผู้ปฏิบัติงานได้รับการฝึกอบรมก่อนเริ่มปฏิบัติงานหรือไม่

– งานที่ต้องปฏิบัติต้องมีการวิเคราะห์เพื่อการตัดสินใจที่ซับซ้อนหรือไม่

– มีคู่มือช่วยในการตัดสินใจให้กับผู้ปฏิบัติงานหรือไม่

– ภาวะแวดล้อมมีผลต่อการปฏิบัติงานของบุคลากรหรือไม่

– ในสถานที่ทำงานมีสิ่งรบกวนสมาธิบุคลากรมากเกินไปหรือไม่

– บุคลากรอ่อนล้าหรือเพลียมากไปหรือไม่

– บุคลากรนั้นๆ มีประสบการณ์เพียงพอในการปฏิบัติงานหรือไม่

 

เครื่องจักร เครื่องมือ

– ใช้เครื่องมือถูกต้องเหมาะสมกับงานหรือไม่

– สิ่งแวดล้อมมีผลต่อเครื่องมือหรือไม่

– เครื่องมือได้รับการบำรุงรักษาอย่างถูกต้องหรือไม่ (ทั้งในแง่ของระยะเวลาและวิธีการ)

– ตั้งโปรแกรมเครื่องถูกต้องหรือไม่

– มีเครื่องมือเพียงพอในการทำงานหรือไม่

– มีสิ่งป้องกันเครื่องมืออย่างเพียงพอหรือไม่

– เครื่องมือถูกใช้งานอย่างเหมาะสมหรือไม่ (ตามความสามารถของเครื่องและข้อจำกัดของเครื่อง)

– แผงควบคุม หรือ ปุ่มหยุดฉุกเฉินได้รับการติดฉลากอย่างชัดเจน ใช้ง่าย เข้าใจง่ายหรือไม่

 

การวัด

– เครื่องมือได้รับการสอบเทียบและอยู่ในดิวเดทหรือไม่

– ใช้เครื่องมือวัดเหมาะสมกับงานหรือสิ่งที่จะวัดหรือไม่

– มีความรู้ความเข้าใจในตัวเครื่องมือเพียงพอก่อนนำไปใช้งานหรือไม่ (เครื่องมือของแต่ละผู้ผลิตมีความแตกต่างกันหรือไม่ ผู้ใช้งานประสบปัญหาในการใช้งานเครื่องมือวัดหรือไม่)

– เครื่องมือวัดมีความสามารถในการอ่านค่าละเอียดที่เหมาะสมหรือไม่

– ภาวะแวดล้อมมีผลต่อเครื่องมือวัด/การวัดหรือไม่

 

 

วัตถุดิบ

– มีข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้งานวัตถุดิบอยู่พร้อมใช้หรือไม่

– วัตถุดิบได้รับการทดสอบความใช้ได้อย่างเหมาะสมหรือไม่

– ได้มีการใช้วัตถุดิบอื่นแทนหรือไม่

– มีระบบการจัดการผู้ขายหรือไม่

– ข้อกำหนดทางคุณภาพของวัตถุดิบมีความเหมาะสมหรือไม่

– มีการปนเปื้อนของวัตถุดิบหรือไม่

– การจัดการวัตถุดิบ (เก็บวัตถุดิบ จากเบิกจ่าย การใช้ และการทิ้ง) มีความเหมาะสมดีหรือไม่

 

สิ่ง/ภาวะแวดล้อม

– สิ่งแวดล้อม/ภาวะแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงตลอดช่วงวันมีผลต่อกระบวนการหรือไม่

– ความชื้น แรงสั่นสะเทือน เสียง แสงสว่างมีผลต่อกระบวนการหรือไม่

– กระบวนการดำเนินไปภายใต้อุณหภูมิที่ถูกควบคุมหรือไม่

 

วีธี

– ภาชนะบรรจุได้มีการติดฉลากบอกอย่างถูกต้องหรือไม่

– พนักงานได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับวิธีการทำงานอย่างเหมาะสมหรือไม่

– มีการทดสอบ/ตรวจสอบมากพอที่จะมีความสำคัญทางสถิติหรือไม่

– มีวลีว่า “หากจำเป็น” หรือ “ประมาณ” พบอยู่ในกระบวนการดำเนินงานมากเท่าไหร่

– วิธีการทำงานได้ถูกเขียนให้อ่านเข้าใจง่ายหรือไม่

– มีการใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์หรือเทคนิคใดๆ ที่ป้องกันการเกิดความผิดพลาดหรือไม่

– วิธีการปฏิบัติงานมีความสมบูรณ์หรือไม่

– เครื่องมือที่ใช้ได้ถูกออกแบบมาดีเพียงพอและได้มีการควบคุมเครื่องมืออย่างเพียงพอหรือไม่

– วิธีการขนย้ายหรือการบรรจุหีบห่อได้ถูกระบุไว้อย่างเพียงพอหรือไม่

– มีการเปลี่ยนแปลงกระบวนการหรือไม่

– การออกแบบถูกเปลี่ยนแปลงไปหรือไม่

– มีการสุ่มตรวจอย่างเพียงพอหรือไม่

Scroll to Top